اخبار

سوال: نوراپی نفرین یک داروی با دسترسی بالا است که به صورت داخل وریدی (IV) به عنوان یک تزریق مداوم تجویز می‌شود. این یک وازوپرسور است که معمولاً برای حفظ فشار خون کافی و پرفیوژن اندام هدف در بزرگسالان و کودکان بدحال مبتلا به افت فشار خون شدید یا شوک که با وجود آبرسانی کافی به بدن ادامه می‌یابد، تنظیم دوز می‌شود. حتی خطاهای جزئی در تنظیم دوز یا دوز، و همچنین تأخیر در درمان، می‌تواند منجر به عوارض جانبی خطرناکی شود. سیستم سلامت چند مرکزی اخیراً نتایج تجزیه و تحلیل علل شایع (CCA) را برای 106 خطای نوراپی نفرین که در سال‌های 2020 و 2021 رخ داده است، به ISMP ارسال کرده است. بررسی رویدادهای متعدد با CCA به سازمان‌ها این امکان را می‌دهد تا علل ریشه‌ای شایع و آسیب‌پذیری‌های سیستم را جمع‌آوری کنند. از داده‌های برنامه گزارش‌دهی سازمان و پمپ‌های تزریق هوشمند برای شناسایی خطاهای احتمالی استفاده شد.
ISMP در سال‌های ۲۰۲۰ و ۲۰۲۱، ۱۶ گزارش مرتبط با نورآدرنالین را از طریق برنامه ملی گزارش خطاهای دارویی ISMP (ISMP MERP) دریافت کرد. حدود یک سوم از این گزارش‌ها به خطرات مرتبط با نام‌ها، برچسب‌ها یا بسته‌بندی مشابه مربوط بودند، اما در واقع هیچ خطایی گزارش نشد. ما گزارش‌هایی از هفت خطای بیمار نوراپی نفرین منتشر کرده‌ایم: چهار خطای دوز (۱۶ آوریل ۲۰۲۰؛ ۲۶ آگوست ۲۰۲۱؛ ۲۴ فوریه ۲۰۲۲)؛ یک خطای غلظت نادرست؛ یک خطای تیتراسیون نادرست دارو؛ قطع تصادفی تزریق نوراپی نفرین. هر ۱۶ گزارش ISMP به سیستم سلامت چند مرکزی CCA (n=106) اضافه شدند و نتایج تجمیع‌شده (N=122) برای هر مرحله از فرآیند مصرف دارو در زیر نشان داده شده است. خطای گزارش‌شده برای ارائه مثالی از برخی علل رایج گنجانده شده است.
تجویز کنید. ما چندین عامل مرتبط با خطاهای تجویز را شناسایی کرده‌ایم، از جمله استفاده غیرضروری از دستورات شفاهی، تجویز نوراپی نفرین بدون استفاده از مجموعه دستورات، و اهداف و/یا پارامترهای تیتراسیون نامشخص یا نامشخص (به ویژه اگر از مجموعه دستورات استفاده نشود). گاهی اوقات پارامترهای تیتراسیون تجویز شده بسیار سختگیرانه یا غیرعملی هستند (به عنوان مثال، افزایش‌های تجویز شده بسیار زیاد هستند)، که رعایت آنها را برای پرستاران هنگام نظارت بر فشار خون بیمار دشوار می‌کند. در موارد دیگر، پزشکان ممکن است دوزهای مبتنی بر وزن یا غیر مبتنی بر وزن تجویز کنند، اما این گاهی اوقات اشتباه گرفته می‌شود. این تجویز خارج از چارچوب، احتمال اشتباه پزشکان پایین‌دست، از جمله خطاهای برنامه‌ریزی پمپ را افزایش می‌دهد، زیرا دو گزینه دوزبندی در کتابخانه پمپ موجود است. علاوه بر این، تأخیرهایی گزارش شده است که نیاز به توضیح دستور در هنگام تجویز دستورات شامل دستورالعمل‌های دوزبندی مبتنی بر وزن و غیر مبتنی بر وزن دارد.
پزشکی از پرستاری می‌خواهد که برای بیماری با فشار خون ناپایدار، نوراپی نفرین تجویز کند. پرستار دقیقاً همانطور که پزشک به صورت شفاهی دستور داده بود، دستور را وارد کرد: 0.05 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه وریدی، تیتراسیون شده تا فشار متوسط ​​شریانی هدف (MAP) بالای 65 میلی‌متر جیوه. اما دستورالعمل‌های دوز مصرفی پزشک، افزایش دوز غیر مبتنی بر وزن را با حداکثر دوز مبتنی بر وزن ترکیب می‌کند: تیتراسیون با سرعت 5 میکروگرم در دقیقه هر 5 دقیقه تا حداکثر دوز 1.5 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه. پمپ تزریق هوشمند سازمان قادر به تیتراسیون دوز میکروگرم در دقیقه تا حداکثر دوز مبتنی بر وزن، میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، نبود. داروسازان مجبور شدند دستورالعمل‌ها را با پزشکان بررسی کنند که منجر به تأخیر در ارائه مراقبت شد.
آماده‌سازی و توزیع. بسیاری از خطاهای آماده‌سازی و دوزبندی به دلیل حجم کاری بیش از حد داروخانه است که توسط کارکنان داروخانه که نیاز به تزریق نوراپی نفرین با حداکثر غلظت (32 میلی‌گرم/250 میلی‌لیتر) دارند (در داروخانه‌های فرمولاسیون 503B موجود است اما در همه مکان‌ها موجود نیست) تشدید می‌شود و منجر به چندوظیفگی و خستگی می‌شود. سایر علل رایج خطاهای توزیع شامل برچسب‌های نورآدرنالین پنهان شده در کیسه‌های سبک و عدم درک کارکنان داروخانه از فوریت توزیع است.
تزریق همزمان نوراپی نفرین و نیکاردیپین در یک کیسه کهربایی تیره با مشکل مواجه شد. برای تزریق‌های تیره، سیستم دوزینگ دو برچسب چاپ کرد، یکی روی خود کیسه تزریق و دیگری روی قسمت بیرونی کیسه کهربایی. تزریق‌های نوراپی نفرین قبل از توزیع محصول برای استفاده توسط بیماران مختلف و برعکس، سهواً در بسته‌های کهربایی با برچسب «نیکاردیپین» قرار داده شده بودند. قبل از توزیع یا دوزینگ، هیچ خطایی مشاهده نشد. به بیمار تحت درمان با نیکاردیپین، نوراپی نفرین داده شد، اما آسیب طولانی مدت ایجاد نکرد.
اداری. خطاهای رایج شامل خطای دوز یا غلظت نادرست، خطای سرعت نادرست و خطای داروی نادرست است. اکثر این خطاها به دلیل برنامه‌ریزی نادرست پمپ تزریق هوشمند است، که بخشی از آن به دلیل وجود انتخاب دوز در کتابخانه دارو، چه بر اساس وزن و چه بدون آن؛ خطاهای ذخیره‌سازی؛ اتصال و اتصال مجدد تزریق‌های قطع شده یا معلق به بیمار، شروع تزریق اشتباه یا علامت‌گذاری نکردن خطوط و عدم رعایت آنها هنگام شروع یا از سرگیری تزریق است. در اورژانس‌ها و اتاق‌های عمل مشکلی پیش آمد و سازگاری پمپ هوشمند با پرونده‌های الکترونیکی سلامت (EHR) در دسترس نبود. نشت دارو که منجر به آسیب بافتی می‌شود نیز گزارش شده است.
پرستار نوراپی نفرین را طبق دستور و با سرعت 0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز کرد. پرستار به جای برنامه‌ریزی پمپ برای رساندن 0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، پمپ را طوری برنامه‌ریزی کرد که 0.1 میکروگرم بر دقیقه دارو را تحویل دهد. در نتیجه، بیمار 80 برابر کمتر از مقدار تجویز شده نوراپی نفرین دریافت کرد. هنگامی که تزریق به تدریج تنظیم شد و به سرعت 1.5 میکروگرم بر دقیقه رسید، پرستار تشخیص داد که به حداکثر مقدار تجویز شده 1.5 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه رسیده است. از آنجا که فشار متوسط ​​شریانی بیمار هنوز غیرطبیعی بود، یک وازوپرسور دوم اضافه شد.
موجودی و انبارداری. بیشتر خطاها هنگام پر کردن کابینت‌های توزیع خودکار (ADC) یا تعویض ویال‌های نوراپی نفرین در چرخ‌دستی‌های کدگذاری شده رخ می‌دهند. دلیل اصلی این خطاهای موجودی، برچسب‌گذاری و بسته‌بندی یکسان است. با این حال، علل رایج دیگری نیز شناسایی شده‌اند، مانند سطوح استاندارد پایین تزریق نوراپی نفرین در ADC که برای تأمین نیازهای واحد مراقبت از بیمار کافی نبود و در صورتی که داروخانه‌ها مجبور به جبران تزریق‌ها به دلیل کمبود بودند، منجر به تأخیر در درمان می‌شد. عدم اسکن بارکد هر محصول نوراپی نفرین هنگام نگهداری ADC یکی دیگر از منابع رایج خطا است.
داروساز به اشتباه ADC را با محلول نوراپی نفرین ۳۲ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتری آماده‌شده توسط داروخانه در کشوی پیش‌مخلوط ۴ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتری سازنده دوباره پر کرد. پرستار هنگام تلاش برای دریافت تزریق نوراپی نفرین ۴ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتری از ADC با خطا مواجه شد. بارکد روی هر تزریق جداگانه قبل از قرار دادن در ADC اسکن نشده بود. وقتی پرستار متوجه شد که فقط یک کیسه ۳۲ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتری در ADC وجود دارد (که باید در قسمت یخچال ADC باشد)، غلظت صحیح را درخواست کرد. محلول‌های تزریق نوراپی نفرین ۴ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتر به دلیل عدم وجود بسته‌های پیش‌مخلوط ۴ میلی‌گرم/۲۵۰ میلی‌لیتری توسط سازنده، در داروخانه‌ها موجود نیست و در نتیجه در کمک به مخلوط کردن تزریق تأخیر ایجاد می‌شود.
مانیتور. مانیتورینگ نادرست بیماران، تیتراسیون تزریق نوراپی نفرین خارج از پارامترهای دستوری و عدم پیش‌بینی زمان نیاز به کیسه تزریق بعدی، شایع‌ترین علل خطاهای مانیتورینگ هستند.
به یک بیمار در حال مرگ که دستور «احیای قلبی» داشت، نوراپی نفرین تزریق می‌شود تا به اندازه‌ای باشد که خانواده‌اش بتوانند با او خداحافظی کنند. تزریق نوراپی نفرین تمام شد و هیچ کیسه اضافی در دستگاه ADC وجود نداشت. پرستار فوراً با داروخانه تماس گرفت و درخواست یک کیسه جدید کرد. داروخانه وقت نداشت تا دارو را قبل از فوت بیمار و خداحافظی او با خانواده‌اش آماده کند.
خطر. تمام خطراتی که منجر به خطا نشده‌اند به ISMP گزارش می‌شوند و شامل برچسب‌گذاری یا نام‌های دارویی مشابه هستند. اکثر گزارش‌ها نشان می‌دهند که بسته‌بندی و برچسب‌گذاری غلظت‌های مختلف تزریق نوراپی نفرین که توسط برون‌سپاران 503B توزیع می‌شوند، تقریباً یکسان به نظر می‌رسند.
توصیه‌هایی برای عملکرد ایمن. هنگام تدوین یا اصلاح استراتژی مرکز خود برای کاهش خطاها در استفاده ایمن از تزریق نوراپی نفرین (و سایر داروهای تنگ‌کننده عروق) توصیه‌های زیر را در نظر بگیرید:
غلظت محدود. استاندارد شده برای تعداد محدودی از غلظت‌ها برای درمان بیماران کودکان و/یا بزرگسالان. محدودیت وزنی برای غلیظ‌ترین تزریق را مشخص کنید تا برای بیمارانی که محدودیت مایعات دارند یا نیاز به دوزهای بالاتر نوراپی نفرین دارند (برای به حداقل رساندن تعویض کیسه) در نظر گرفته شود.
یک روش تک دوزی را انتخاب کنید. برای کاهش خطر خطا، تجویزهای تزریق نوراپی نفرین را بر اساس وزن بدن (میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) یا بدون آن (میکروگرم بر دقیقه) استاندارد کنید. طرح استانداردهای ایمنی انجمن داروسازان سیستم سلامت آمریکا (ASHP) استفاده از واحدهای دوز نوراپی نفرین را بر حسب میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه توصیه می‌کند. برخی از بیمارستان‌ها ممکن است بسته به ترجیح پزشک، دوز را بر حسب میکروگرم در دقیقه استاندارد کنند - هر دو قابل قبول هستند، اما دو گزینه دوز مجاز نیستند.
نیاز به تجویز طبق الگوی استاندارد سفارش دارد. نیاز به تجویز انفوزیون نوراپی نفرین با استفاده از یک الگوی استاندارد سفارش با فیلدهای مورد نیاز برای غلظت مورد نظر، هدف تیتراسیون قابل اندازه‌گیری (مثلاً SBP، فشار خون سیستولیک)، پارامترهای تیتراسیون (مثلاً دوز شروع، محدوده دوز، واحد افزایش و دفعات دوز) افزایش یا کاهش)، روش تجویز و حداکثر دوزی که نباید از آن تجاوز شود و/یا با پزشک معالج تماس گرفته شود، دارد. زمان چرخش پیش‌فرض باید "stat" باشد تا این سفارشات در صف داروخانه اولویت داشته باشند.
دستورات شفاهی را محدود کنید. دستورات شفاهی را به موارد اورژانسی واقعی یا زمانی که پزشک از نظر جسمی قادر به وارد کردن یا نوشتن دستور به صورت الکترونیکی نیست، محدود کنید. پزشکان باید خودشان ترتیبات لازم را بدهند، مگر اینکه شرایط تخفیف دهنده‌ای وجود داشته باشد.
در صورت موجود بودن، محلول‌های آماده را خریداری کنید. از غلظت‌های محلول‌های نوراپی نفرین از پیش مخلوط شده از تولیدکنندگان و/یا محلول‌های تهیه شده توسط فروشندگان شخص ثالث (مانند 503B) استفاده کنید تا زمان آماده‌سازی داروخانه، تأخیر در درمان و جلوگیری از خطاهای فرمولاسیون داروخانه کاهش یابد.
غلظت‌های متفاوت. قبل از دوزدهی، غلظت‌های مختلف را با مشخص کردن بصری آنها از هم تشخیص دهید.
سطوح کافی از ADC را فراهم کنید. ADC را ذخیره کنید و تزریق نوراپی نفرین کافی را برای رفع نیازهای بیمار فراهم کنید. میزان مصرف را کنترل کرده و در صورت نیاز سطوح استاندارد را تنظیم کنید.
فرآیندهایی برای پردازش دسته‌ای و/یا ترکیب بر اساس تقاضا ایجاد کنید. از آنجا که مخلوط کردن حداکثر غلظت استفاده نشده می‌تواند زمان‌بر باشد، داروخانه‌ها می‌توانند از استراتژی‌های متنوعی برای اولویت‌بندی آماده‌سازی و تحویل به موقع استفاده کنند، از جمله دوزدهی و/یا فشرده‌سازی در زمانی که ظروف ظرف چند ساعت خالی می‌شوند، که توسط مرکز مراقبت یا اعلان‌های ایمیلی که باید آماده شوند، اعلام می‌شود.
هر بسته/ویال اسکن می‌شود. برای جلوگیری از خطا در هنگام آماده‌سازی، توزیع یا ذخیره‌سازی، بارکد روی هر کیسه تزریق نوراپی نفرین یا ویال را برای تأیید قبل از آماده‌سازی، توزیع یا ذخیره‌سازی در ADC اسکن کنید. بارکدها فقط می‌توانند روی برچسب‌هایی که مستقیماً روی بسته‌بندی چسبانده می‌شوند، استفاده شوند.
برچسب روی کیسه را بررسی کنید. اگر در طول بررسی معمول دوز از کیسه‌ای استفاده می‌شود که نور در آن نفوذ نمی‌کند، باید تزریق نوراپی نفرین را برای آزمایش موقتاً از کیسه خارج کرد. روش دیگر این است که قبل از آزمایش، یک کیسه محافظ نور روی تزریق قرار دهید و بلافاصله پس از آزمایش آن را در کیسه قرار دهید.
ایجاد دستورالعمل‌ها. دستورالعمل‌ها (یا پروتکل) برای تیتراسیون تزریق نوراپی نفرین (یا سایر داروهای تیتر شده)، شامل غلظت‌های استاندارد، محدوده‌های دوز ایمن، افزایش دوز تیتراسیون معمول، دفعات تیتراسیون (به دقیقه)، حداکثر دوز/سرعت، مقدار پایه و پایش مورد نیاز را تدوین کنید. در صورت امکان، توصیه‌ها را به دستور تیتراسیون در پرونده تنظیمی داروها (MAR) مرتبط کنید.
از پمپ هوشمند استفاده کنید. تمام تزریق‌های نوراپی نفرین با استفاده از یک پمپ تزریق هوشمند با سیستم کاهش خطای دوز (DERS) فعال، تزریق و تنظیم می‌شوند تا DERS بتواند متخصصان مراقبت‌های بهداشتی را از خطاهای احتمالی تجویز، محاسبه یا برنامه‌ریزی مطلع کند.
فعال کردن سازگاری. در صورت امکان، یک پمپ تزریق هوشمند دو جهته را که با پرونده‌های الکترونیکی سلامت سازگار است، فعال کنید. قابلیت همکاری به پمپ‌ها اجازه می‌دهد تا با تنظیمات تزریق تأیید شده تجویز شده توسط پزشک (حداقل در شروع تیتراسیون) از قبل پر شوند و همچنین آگاهی داروخانه از میزان باقی مانده در تزریق‌های تیتر شده را افزایش می‌دهد.
خطوط را علامت گذاری کرده و لوله ها را ردیابی کنید. هر خط تزریق را بالای پمپ و نزدیک نقطه دسترسی بیمار برچسب گذاری کنید. علاوه بر این، قبل از شروع یا تغییر کیسه نوراپی نفرین یا سرعت تزریق، لوله را به صورت دستی از ظرف محلول به پمپ و بیمار هدایت کنید تا تأیید شود که پمپ/کانال و مسیر تجویز صحیح است.
پذیرش بازرسی. هنگامی که یک تزریق جدید به حالت تعلیق در می‌آید، یک بازرسی فنی (مثلاً بارکد) برای تأیید دارو/محلول، غلظت دارو و بیمار لازم است.
تزریق را متوقف کنید. اگر بیمار ظرف ۲ ساعت پس از قطع تزریق نوراپی نفرین پایدار شد، دریافت دستور قطع از پزشک معالج را در نظر بگیرید. پس از قطع تزریق، فوراً تزریق را از بیمار جدا کنید، آن را از پمپ خارج کرده و دور بیندازید تا از تجویز تصادفی جلوگیری شود. در صورت قطع تزریق بیش از ۲ ساعت، تزریق باید از بیمار جدا شود.
یک پروتکل نشت وریدی تنظیم کنید. یک پروتکل نشت وریدی برای کف کردن نوراپی نفرین تنظیم کنید. پرستاران باید در مورد این رژیم، از جمله درمان با فنتولامین مزیلات و اجتناب از کمپرس سرد روی ناحیه آسیب دیده، که می‌تواند آسیب بافتی را تشدید کند، مطلع شوند.
ارزیابی شیوه تیتراسیون. نظارت بر رعایت توصیه‌های مربوط به تزریق نوراپی نفرین، پروتکل‌ها و تجویزهای خاص پزشک و همچنین نتایج بیمار توسط کارکنان. نمونه‌هایی از اقدامات شامل رعایت پارامترهای تیتراسیون مورد نیاز برای دستور؛ تأخیر در درمان؛ استفاده از پمپ‌های هوشمند با قابلیت DERS (و قابلیت همکاری)؛ شروع تزریق با سرعت از پیش تعیین شده؛ تیتراسیون طبق فرکانس و پارامترهای دوز تجویز شده؛ پمپ هوشمند شما را در مورد فرکانس و نوع دوز، مستندسازی پارامترهای تیتراسیون (باید با تغییرات دوز مطابقت داشته باشد) و آسیب بیمار در طول درمان هشدار می‌دهد.