اخبار

سوال: نوراپی نفرین یک داروی با قابلیت دسترسی بالا است که به صورت انفوزیون مداوم به صورت داخل وریدی (IV) تجویز می شود. این یک وازوپرسور است که معمولاً برای حفظ فشار خون کافی و پرفیوژن اندام هدف در بزرگسالان بدحال و کودکان مبتلا به افت فشار خون یا شوک شدید که با وجود آبرسانی کافی مایعات ادامه دارد، تیتر می شود. حتی اشتباهات جزئی در تیتراسیون یا دوز، و همچنین تاخیر در درمان، می تواند منجر به عوارض جانبی خطرناکی شود. سیستم سلامت چند مرکز اخیراً نتایج یک تجزیه و تحلیل علت مشترک (CCA) را برای 106 خطای نوراپی نفرین که در سال‌های 2020 و 2021 رخ داده است به ISMP ارسال کرده است. کاوش چندین رویداد با CCA به سازمان‌ها اجازه می‌دهد تا علل ریشه‌ای مشترک و آسیب‌پذیری‌های سیستم را جمع‌آوری کنند. داده های برنامه گزارش دهی سازمان و پمپ های تزریق هوشمند برای شناسایی خطاهای احتمالی استفاده شد.
ISMP 16 گزارش مربوط به نورآدرنالین را در سال های 2020 و 2021 از طریق برنامه ملی گزارش دهی خطای دارویی ISMP (ISMP MERP) دریافت کرد. حدود یک سوم از این گزارش‌ها به خطرات مرتبط با نام‌ها، برچسب‌ها یا بسته‌بندی‌های مشابه می‌پردازند، اما هیچ خطایی در واقع گزارش نشده است. ما گزارش هایی از هفت خطای بیمار نوراپی نفرین منتشر کرده ایم: چهار خطای دوز (16 آوریل 2020؛ 26 اوت 2021؛ 24 فوریه 2022). یک خطای تمرکز نادرست؛ یک خطای تیتراسیون نادرست دارو؛ قطع تصادفی انفوزیون نوراپی نفرین همه 16 گزارش ISMP به سیستم سلامت چند مرکزی CCA اضافه شدند (106=n) و نتایج تلفیقی (N=122) برای هر مرحله در فرآیند مصرف دارو در زیر نشان داده شده است. خطای گزارش شده برای ارائه مثالی از برخی دلایل رایج گنجانده شده است.
تجویز کند. ما چندین عامل ایجادکننده مرتبط با خطاهای تجویز را شناسایی کرده‌ایم، از جمله استفاده غیر ضروری از دستورات خوراکی، تجویز نوراپی نفرین بدون استفاده از مجموعه‌های دستوری، و اهداف نامشخص یا نامشخص و/یا پارامترهای تیتراسیون (به ویژه اگر از مجموعه‌های دستوری استفاده نشود). گاهی اوقات پارامترهای تیتراسیون تجویز شده خیلی سخت یا غیرعملی هستند (مثلاً افزایش های تجویز شده خیلی زیاد است)، که رعایت آن را برای پرستاران هنگام نظارت بر فشار خون بیمار دشوار می کند. در موارد دیگر، پزشکان ممکن است دوزهای مبتنی بر وزن یا غیر بر اساس وزن را تجویز کنند، اما گاهی اوقات اشتباه می شود. این تجویز خارج از جعبه احتمال اشتباهات پزشکان پایین دستی از جمله خطاهای برنامه ریزی پمپ را افزایش می دهد، زیرا دو گزینه دوز در کتابخانه پمپ موجود است. بعلاوه، تأخیرهایی گزارش شده است که نیاز به توضیح سفارش در هنگام تجویز دستورات شامل دستورالعمل‌های دوز مبتنی بر وزن و غیر وزن دارند.
یک پزشک از یک پرستار می خواهد که نسخه ای برای نوراپی نفرین برای بیمار مبتلا به فشار خون ناپایدار بنویسد. پرستار دستور را دقیقاً مطابق دستور پزشک وارد کرد: 0.05 mcg/kg/min IV تیتر شده تا فشار متوسط ​​شریانی (MAP) بالای 65 میلی‌متر جیوه. اما دستورالعمل‌های دوز پزشک، افزایش دوز غیر مبتنی بر وزن را با حداکثر دوز بر اساس وزن ترکیب می‌کند: با سرعت 5 میکروگرم در دقیقه هر 5 دقیقه تا حداکثر دوز 1.5 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، تیتر کنید. پمپ تزریق هوشمند سازمان قادر به تیتر کردن دوز mcg/min به حداکثر دوز مبتنی بر وزن، mcg/kg/min نبود. داروسازان باید دستورالعمل ها را با پزشکان بررسی می کردند که منجر به تأخیر در ارائه مراقبت می شد.
تهیه و توزیع کنید. بسیاری از اشتباهات آماده سازی و دوز به دلیل حجم کار بیش از حد داروخانه است که توسط کارکنان داروخانه که نیاز به تزریق نوراپی نفرین با حداکثر غلظت (32 میلی گرم در 250 میلی لیتر) دارند تشدید می شود (در داروخانه های فرمولاسیون 503B موجود است اما در همه مکان ها موجود نیست). منجر به انجام چند کار و خستگی می شود. سایر علل رایج خطاهای توزیع شامل برچسب های نورآدرنالین پنهان در کیسه های محکم و عدم درک کارکنان داروخانه از فوریت توزیع است.
تزریق همزمان نوراپی نفرین و نیکاردیپین در یک کیسه کهربایی تیره اشتباه انجام شد. برای تزریق های تیره، سیستم دوز دو برچسب، یکی روی کیسه تزریق و دیگری در بیرون کیسه کهربایی چاپ می کرد. تزریق نوراپی نفرین قبل از توزیع محصول برای استفاده توسط بیماران مختلف و بالعکس، به طور ناخواسته در بسته های کهربایی با برچسب "نیکاردیپین" قرار داده شد. قبل از توزیع یا دوز، خطاها متوجه نشدند. به بیمار تحت درمان با نیکاردیپین نوراپی نفرین داده شد اما آسیب طولانی مدت ایجاد نکرد.
اداری خطاهای رایج شامل خطای دوز یا غلظت نادرست، خطای نرخ نادرست و خطای نادرست دارویی است. بیشتر این خطاها به دلیل برنامه‌ریزی نادرست پمپ انفوزیون هوشمند است، تا حدی به دلیل وجود انتخاب دوز در کتابخانه دارو، هم بر حسب وزن و هم بدون آن. خطاهای ذخیره سازی؛ اتصال و اتصال مجدد انفوزیون های قطع شده یا معلق به بیمار انفوزیون را اشتباه شروع کرده یا خطوط را علامت گذاری نکرده و هنگام شروع یا از سرگیری انفوزیون از آنها پیروی نکرده است. مشکلی در اتاق‌های اورژانس و اتاق‌های عمل رخ داد و سازگاری پمپ هوشمند با پرونده الکترونیک سلامت (EHR) در دسترس نبود. Extravasation منجر به آسیب بافت نیز گزارش شده است.
پرستار نوراپی نفرین را طبق دستور با سرعت 0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز کرد. به جای برنامه ریزی پمپ برای تحویل 0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه، پرستار پمپ را برای تحویل 0.1 میکروگرم در دقیقه برنامه ریزی کرد. در نتیجه، بیمار 80 برابر کمتر از تجویز نوراپی نفرین دریافت کرد. هنگامی که انفوزیون به تدریج تیتر شد و به سرعت 1.5 میکروگرم در دقیقه رسید، پرستار قضاوت کرد که او به حداکثر حد تجویز شده 1.5 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه رسیده است. از آنجایی که فشار متوسط ​​شریانی بیمار هنوز غیر طبیعی بود، وازوپرسور دوم اضافه شد.
موجودی و ذخیره سازی. بیشتر خطاها هنگام پر کردن کابینت های توزیع خودکار (ADC) یا تعویض ویال های نوراپی نفرین در چرخ دستی های کدگذاری شده رخ می دهد. دلیل اصلی این خطاهای موجودی همان برچسب گذاری و بسته بندی است. با این حال، علل شایع دیگری نیز شناسایی شده است، مانند سطوح پایین استاندارد انفوزیون نوراپی نفرین در ADC که برای رفع نیازهای بخش مراقبت از بیمار ناکافی بود، و در صورتی که داروخانه ها مجبور به جبران انفوزیون به دلیل کمبود شدند، درمان به تأخیر افتاد. اسکن نکردن بارکد هر محصول نوراپی نفرین در حین ذخیره سازی ADC یکی دیگر از منابع رایج خطا است.
داروساز به اشتباه ADC را با محلول نوراپی نفرین 32 میلی‌گرم/250 میلی‌لیتر تهیه‌شده در داروخانه در کشو پیش‌میکس 4 میلی‌گرم/250 میلی‌لیتری سازنده، دوباره پر کرد. پرستار هنگام تلاش برای دریافت انفوزیون نوراپی نفرین 4 میلی گرم در 250 میلی لیتر از ADC با خطا مواجه شد. بارکد روی هر تزریق جداگانه قبل از قرار دادن در ADC اسکن نشد. وقتی پرستار متوجه شد که فقط یک کیسه 32 میلی گرم در 250 میلی لیتر در ADC وجود دارد (باید در قسمت یخچال دار ADC باشد)، غلظت صحیح را خواست. محلول های انفوزیون نوراپی نفرین 4 میلی گرم / 250 میلی لیتر در داروخانه ها در دسترس نیست زیرا سازنده بسته های 4 میلی گرم / 250 میلی لیتر از قبل مخلوط نمی کند، که منجر به تاخیر در اختلاط کمک انفوزیون می شود.
نظارت کنید. نظارت نادرست بیماران، تیتراسیون انفوزیون های نوراپی نفرین خارج از پارامترهای سفارش، و پیش بینی نکردن زمان نیاز به کیسه انفوزیون بعدی، شایع ترین علل خطاهای مانیتورینگ هستند.
به یک بیمار در حال مرگ که دستور «احیا نکن» داده می‌شود، نوراپی نفرین تزریق می‌شود تا آنقدر طول بکشد که خانواده‌اش خداحافظی کنند. تزریق نوراپی نفرین به پایان رسید و کیسه یدکی در ADC وجود نداشت. پرستار بلافاصله با داروخانه تماس گرفت و یک کیف جدید خواست. قبل از فوت بیمار و خداحافظی با خانواده، داروخانه وقت نداشت دارو را تهیه کند.
خطر. تمام خطراتی که منجر به خطا نمی شوند به ISMP گزارش می شوند و شامل برچسب یا نام های مشابه دارو می شوند. بیشتر گزارش‌ها نشان می‌دهند که بسته‌بندی و برچسب‌گذاری غلظت‌های مختلف تزریق‌های نوراپی نفرین که توسط برون‌سپاری‌کنندگان 503B توزیع می‌شود، تقریباً یکسان به نظر می‌رسد.
توصیه هایی برای تمرین ایمن توصیه های زیر را هنگام توسعه یا بازنگری استراتژی مرکز خود برای کاهش خطاها در استفاده ایمن از تزریقات نوراپی نفرین (و سایر وازوپرسورها) در نظر بگیرید:
تمرکز را محدود کنید استاندارد شده برای تعداد محدودی از غلظت ها برای درمان بیماران کودکان و/یا بزرگسالان. حد وزنی را برای غلیظ ترین انفوزیون که برای بیمارانی که محدودیت مایعات دارند یا به دوزهای بالاتر نوراپی نفرین نیاز دارند (برای به حداقل رساندن تغییرات کیسه) اختصاص داده شود.
یک روش دوز واحد را انتخاب کنید. نسخه های تزریق نوراپی نفرین را بر اساس وزن بدن (mcg/kg/min) یا بدون آن (mcg/min) استاندارد کنید تا خطر خطا کاهش یابد. ابتکار استانداردهای ایمنی انجمن داروسازان سیستم سلامت آمریکا (ASHP) استفاده از واحدهای دوز نوراپی نفرین را بر حسب میکروگرم/کیلوگرم در دقیقه توصیه می‌کند. برخی از بیمارستان ها ممکن است بسته به ترجیح پزشک دوز را به میکروگرم در دقیقه استاندارد کنند - هر دو قابل قبول هستند، اما دو گزینه دوز مجاز نیستند.
نیاز به تجویز طبق الگوی سفارش استاندارد دارد. نیاز به نسخه انفوزیون نوراپی نفرین با استفاده از یک الگوی سفارش استاندارد با فیلدهای مورد نیاز برای غلظت مورد نظر، هدف تیتراسیون قابل اندازه گیری (به عنوان مثال، SBP، فشار خون سیستولیک)، پارامترهای تیتراسیون (مانند دوز شروع، محدوده دوز، واحد افزایش، و فرکانس دوز) به بالا. یا پایین)، مسیر تجویز و حداکثر دوز که نباید از آن تجاوز شود و/یا با پزشک معالج تماس گرفته شود. زمان تحویل پیش‌فرض باید «stat» باشد تا این سفارش‌ها در صف داروخانه اولویت داشته باشند.
دستورات شفاهی را محدود کنید. دستورات شفاهی را به موارد اضطراری واقعی یا زمانی که پزشک از نظر فیزیکی قادر به وارد کردن یا نوشتن یک دستور الکترونیکی نیست، محدود کنید. پزشکان باید ترتیبات خود را انجام دهند مگر اینکه شرایط تخفیفی وجود داشته باشد.
راه حل های آماده را زمانی که در دسترس هستند بخرید. برای کاهش زمان آماده سازی داروخانه، کاهش تأخیر در درمان و جلوگیری از اشتباهات فرمولاسیون داروخانه، از غلظت محلول های نوراپی نفرین پیش مخلوط شده از تولیدکنندگان و/یا محلول های تهیه شده توسط فروشندگان شخص ثالث (مانند 503B) استفاده کنید.
غلظت تفاضلی غلظت های مختلف را با متمایز ساختن بصری قبل از دوز تشخیص دهید.
سطوح نرخ ADC کافی را فراهم کنید. ADC را ذخیره کنید و انفوزیون نوراپی نفرین کافی را برای رفع نیازهای بیمار فراهم کنید. نظارت بر استفاده و تنظیم سطوح استاندارد در صورت نیاز.
فرآیندهایی را برای پردازش دسته ای و/یا ترکیب در صورت تقاضا ایجاد کنید. از آنجایی که ترکیب حداکثر غلظت بازخرید نشده ممکن است زمان ببرد، داروخانه‌ها می‌توانند از استراتژی‌های مختلفی برای اولویت‌بندی آماده‌سازی و تحویل به موقع استفاده کنند، از جمله دوز و/یا فشرده‌سازی زمانی که ظرف‌ها ظرف چند ساعت خالی می‌شوند، که به دلیل مراقبت‌ها یا اعلان‌های ایمیلی لازم است. آماده شده است.
هر بسته/ویال اسکن می شود. برای جلوگیری از خطا در حین آماده‌سازی، توزیع یا ذخیره‌سازی، بارکد روی هر کیسه یا ویال تزریق نوراپی نفرین را برای تأیید قبل از آماده‌سازی، توزیع یا ذخیره‌سازی در ADC اسکن کنید. بارکد فقط روی برچسب هایی که مستقیماً روی بسته چسبانده شده اند قابل استفاده است.
برچسب روی کیسه را بررسی کنید. اگر در حین بررسی دوز معمولی از کیسه ای استفاده شود که نور گیر نباشد، تزریق نوراپی نفرین باید به طور موقت برای آزمایش از کیسه خارج شود. همچنین، قبل از آزمایش، یک کیسه محافظ نور را روی انفوزیون قرار دهید و بلافاصله پس از آزمایش آن را در کیسه قرار دهید.
دستورالعمل ایجاد کنید. دستورالعمل ها (یا پروتکل) برای تیتراسیون انفوزیون نوراپی نفرین (یا سایر داروهای تیتر شده)، از جمله غلظت استاندارد، محدوده دوز ایمن، افزایش دوز تیتراسیون معمولی، فرکانس تیتراسیون (دقیقه)، حداکثر دوز/نرخ، پایه و نظارت مورد نیاز ایجاد کنید. در صورت امکان، توصیه ها را به ترتیب تیتراسیون در پرونده تنظیم مقررات داروها (MAR) پیوند دهید.
از پمپ هوشمند استفاده کنید. تمام تزریقات نوراپی نفرین با استفاده از یک پمپ انفوزیون هوشمند با فعال بودن سیستم کاهش خطای دوز (DERS) تزریق و تیتر می شوند تا DERS بتواند متخصصان مراقبت های بهداشتی را در مورد خطاهای احتمالی تجویز، محاسبه یا برنامه ریزی آگاه کند.
سازگاری را فعال کنید. در صورت امکان، یک پمپ انفوزیون هوشمند دو جهته را فعال کنید که با سوابق سلامت الکترونیکی سازگار است. قابلیت همکاری به پمپ ها اجازه می دهد تا با تنظیمات انفوزیون تایید شده توسط پزشک (حداقل در شروع تیتراسیون) از قبل پر شوند و همچنین آگاهی داروخانه را از میزان باقی مانده در انفوزیون های تیتر شده افزایش می دهد.
خطوط را علامت گذاری کنید و لوله ها را ردیابی کنید. هر خط تزریق را در بالای پمپ و نزدیک نقطه دسترسی بیمار برچسب بزنید. علاوه بر این، قبل از شروع یا تغییر کیسه نوراپی نفرین یا سرعت تزریق، لوله را به صورت دستی از ظرف محلول به پمپ و بیمار هدایت کنید تا مطمئن شوید که پمپ/کانال و مسیر تزریق صحیح است.
قبول بازرسی هنگامی که یک انفوزیون جدید معلق می شود، یک بازرسی فنی (مثلاً بارکد) برای تأیید دارو/محلول، غلظت دارو و بیمار مورد نیاز است.
تزریق را متوقف کنید. اگر بیمار طی 2 ساعت پس از قطع انفوزیون نوراپی نفرین پایدار است، دستور قطع مصرف را از پزشک معالج در نظر بگیرید. پس از قطع انفوزیون، بلافاصله انفوزیون را از بیمار جدا کرده، آن را از پمپ خارج کرده و دور بیندازید تا از تزریق تصادفی جلوگیری شود. در صورتی که انفوزیون بیش از 2 ساعت قطع شود، انفوزیون نیز باید از بیمار قطع شود.
یک پروتکل برون‌سازی تنظیم کنید. یک پروتکل اکسترازاسیون برای کف کردن نوراپی نفرین تنظیم کنید. پرستاران باید در مورد این رژیم، از جمله درمان با فنتولامین مزیلات و اجتناب از کمپرس سرد در ناحیه آسیب دیده که می تواند آسیب بافتی را تشدید کند، مطلع شوند.
عملکرد تیتراسیون را ارزیابی کنید. انطباق کارکنان با توصیه‌های تزریق نوراپی نفرین، پروتکل‌ها و نسخه‌های خاص پزشک و همچنین نتایج بیمار را کنترل کنید. نمونه هایی از اقدامات عبارتند از انطباق با پارامترهای تیتراسیون مورد نیاز برای سفارش. تاخیر در درمان؛ استفاده از پمپ های هوشمند با فعال بودن DERS (و قابلیت همکاری). انفوزیون را با سرعت از پیش تعیین شده شروع کنید. تیتراسیون با توجه به فرکانس و پارامترهای دوز تجویز شده؛ پمپ هوشمند فرکانس و نوع دوز، مستندات پارامترهای تیتراسیون (باید با تغییرات دوز مطابقت داشته باشد) و آسیب بیمار در طول درمان به شما هشدار می دهد.