خبر

سؤال: نوراپی نفرین یک داروی در دسترس بالا است که به صورت داخل وریدی (IV) به عنوان یک تزریق مداوم تجویز می شود. این یک وازوپرسور است که معمولاً برای حفظ فشار خون کافی و پرفیوژن اندام هدف در بزرگسالان و کودکان مبتلا به فشار خون شدید یا شوک که علی رغم مجدد آب بدن کافی است ، تیتراژ می شود. حتی خطاهای جزئی در تیتراسیون یا دوز و همچنین تأخیر در درمان ، می تواند منجر به عوارض جانبی خطرناک شود. سیستم بهداشت و درمان Multicenter اخیراً ISMP را برای 106 خطای نوراپی نفرین که در سالهای 2020 و 2021 رخ داده است ، ISMP را ارسال کرده است. بررسی چندین رویداد با CCA به سازمان ها اجازه می دهد تا علل ریشه مشترک و آسیب پذیری های سیستم را جمع آوری کنند. از داده های برنامه گزارشگری سازمان و پمپ های تزریق هوشمند برای شناسایی خطاهای احتمالی استفاده شده است.
ISMP 16 گزارش مربوط به نورآدرنالین را در سال 2020 و 2021 از طریق برنامه گزارش خطای ملی داروهای ISMP (ISMP MERP) دریافت کرد. حدود یک سوم این گزارش ها با خطرات مرتبط با نام ، برچسب یا بسته بندی مشابه سروکار دارند ، اما در واقع هیچ خطایی گزارش نشده است. ما گزارش هایی از هفت خطای بیمار نوراپی نفرین منتشر کرده ایم: چهار خطای دوز (16 آوریل 2020 ؛ 26 اوت 2021 ؛ 24 فوریه 2022). یک خطای غلظت نادرست ؛ یک خطای تیتراسیون نادرست دارو ؛ قطع تصادفی تزریق نوراپی نفرین. تمام 16 گزارش ISMP به سیستم بهداشتی چند مرکز CCA (106 نفر) اضافه شده است و نتایج جمع شده (122 نفر) برای هر مرحله در فرآیند مصرف دارو در زیر نشان داده شده است. خطای گزارش شده برای ارائه نمونه ای از دلایل متداول درج شده است.
تجویز ما چندین عامل ایجاد کننده مرتبط با تجویز خطاها ، از جمله استفاده غیر ضروری از دستورات شفاهی ، تجویز نوراپی نفرین بدون استفاده از مجموعه های فرمان ، و اهداف نامشخص یا نامشخص و/یا پارامترهای تیتراسیون را شناسایی کرده ایم (به خصوص اگر از مجموعه های فرمان استفاده نشود). بعضی اوقات پارامترهای تیتراسیون تجویز شده بیش از حد سخت یا غیر عملی هستند (به عنوان مثال ، افزایش تجویز شده بسیار بزرگ است) ، و این امر برای پرستاران هنگام نظارت بر فشار خون بیمار دشوار است. در موارد دیگر ، پزشکان ممکن است دوزهای مبتنی بر وزن یا غیر وزن را تجویز کنند ، اما این گاهی اوقات گیج می شود. این تجویز خارج از جعبه احتمال اشتباه پزشکان پایین دست از جمله خطاهای برنامه نویسی پمپ را افزایش می دهد ، زیرا دو گزینه دوز در کتابخانه پمپ موجود است. علاوه بر این ، تأخیرها گزارش شده است که هنگام تجویز سفارشات شامل دستورالعمل های دوز مبتنی بر وزن و غیر وزن ، نیاز به شفاف سازی سفارش دارند.
پزشک از یک پرستار می خواهد که برای بیمار مبتلا به فشار خون ناپایدار ، نسخه ای برای نوراپی نفرین بنویسد. پرستار دقیقاً همانطور که پزشک به صورت خوراکی دستور داده بود وارد دستور شد: 0.05 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه IV به یک فشار متوسط ​​شریانی (MAP) بالاتر از 65 میلی متر جیوه تیتراژ شد. اما دستورالعمل های دوز پزشک ، افزایش دوز مبتنی بر وزن را با حداکثر دوز مبتنی بر وزن مخلوط می کند: تیتراسیون با سرعت 5 میکروگرم در دقیقه در هر 5 دقیقه تا حداکثر دوز 1.5 میلی گرم در کیلوگرم در دقیقه. پمپ تزریق هوشمند این سازمان قادر به تیتراژ دوز MCG/min به حداکثر دوز مبتنی بر وزن ، MCG/kg/min نبود. داروسازان مجبور بودند دستورالعمل ها را با پزشکان بررسی کنند ، که منجر به تأخیر در ارائه مراقبت شد.
آماده سازی و توزیع. بسیاری از خطاهای آماده سازی و دوز به دلیل حجم بیش از حد کار داروخانه است که توسط کارکنان داروخانه تشدید می شود که به حداکثر تزریق نوراپی نفرین (32 میلی گرم در 250 میلی لیتر) نیاز دارند (در داروخانه های فرمولاسیون 503B موجود است اما در همه مکان ها موجود نیست). منجر به چند وظیفه ای و خستگی شود. سایر دلایل شایع خطاهای توزیع شامل برچسب های نورآدرنالین که در کیسه های روشن و کمبود درک شده توسط کارمندان داروخانه از فوریت توزیع پنهان است.
همبستگی نوراپی نفرین و نیکاردیپین در یک کیسه کهربا تاریک اشتباه کرد. برای تزریق تیره ، سیستم دوز دو برچسب چاپ می کند ، یکی روی خود کیسه تزریق و دیگری در قسمت بیرونی کیسه کهربا. تزریق نوراپی نفرین سهواً در بسته های کهربا با برچسب "نیکاردیپین" قبل از توزیع محصول برای استفاده توسط بیماران مختلف و برعکس قرار گرفت. خطاها قبل از توزیع یا دوز مشاهده نشدند. به بیمار تحت درمان با نیکاردیپین به نوراپی نفرین داده شد اما آسیب طولانی مدت ایجاد نکرد.
اداری خطاهای رایج شامل خطای دوز نادرست یا غلظت ، خطای نرخ نادرست و خطای نادرست داروی است. بیشتر این خطاها به دلیل برنامه نویسی نادرست پمپ تزریق هوشمند است ، تا حدودی به دلیل وجود انتخاب دوز در کتابخانه دارو ، چه از نظر وزن و چه بدون آن. خطاهای ذخیره سازی ؛ اتصال و اتصال مجدد تزریق قطع شده یا معلق به بیمار تزریق اشتباه را آغاز کرد یا خطوط را علامت گذاری نکرد و هنگام شروع یا از سرگیری تزریق آنها را دنبال نکرد. در اتاق های اورژانس و اتاق های عمل مشکلی پیش آمد و سازگاری پمپ هوشمند با سوابق بهداشت الکترونیکی (EHR) در دسترس نبود. خارج شدن از آسیب به بافت نیز گزارش شده است.
پرستار نوراپی نفرین را با سرعت 0.1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه انجام داد. به جای برنامه نویسی پمپ برای تحویل 0.1 mcg/kg/min ، پرستار پمپ را برنامه ریزی کرد تا 0.1 mcg/min را تحویل دهد. در نتیجه ، بیمار 80 برابر نوراپی نفرین کمتر از تجویز شد. هنگامی که تزریق به تدریج تیتراسیون شد و به میزان 1.5 میکروگرم در دقیقه رسید ، پرستار قضاوت کرد که او به حداکثر حد تعیین شده 1.5 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه رسیده است. از آنجا که میانگین فشار شریانی بیمار هنوز غیر طبیعی بود ، یک وازوپرسور دوم اضافه شد.
موجودی و ذخیره سازی. بیشتر خطاها هنگام پر کردن کابینت های خودکار Dispense (ADC) یا تغییر ویال های نوراپی نفرین در چرخ دستی های رمزگذاری شده رخ می دهد. دلیل اصلی این خطاهای موجودی همان برچسب زدن و بسته بندی است. با این حال ، سایر دلایل متداول نیز مشخص شده است ، مانند سطح استاندارد پایین تزریق نوراپی نفرین در ADC که برای تأمین نیازهای بخش مراقبت از بیمار کافی نبودند و در صورتی که داروخانه ها به دلیل کمبود مجبور به ایجاد تزریق شوند ، منجر به تأخیر در درمان می شود. عدم اسکن بارکد هر محصول نوراپی نفرین هنگام ذخیره ADC یکی دیگر از منابع رایج خطای است.
این داروساز به اشتباه ADC را با محلول 32 میلی گرم/250 میلی لیتر نوراپی نفرین آماده سازی داروخانه در کشو 4 میلی گرم/250 میلی لیتر پیش نمایش تولید کننده دوباره پر کرد. پرستار هنگام تلاش برای دریافت 4 میلی گرم در 250 میلی لیتر تزریق نوراپی نفرین از ADC با خطایی روبرو شد. بارکد در هر تزریق جداگانه قبل از قرار گرفتن در ADC اسکن نشده است. هنگامی که پرستار فهمید که فقط یک کیسه 32 میلی گرم در 250 میلی لیتر در ADC وجود دارد (باید در قسمت یخچال ADC باشد) ، او از غلظت صحیح خواست. محلول های تزریق Norepinephrine 4mg/250ml به دلیل عدم وجود بسته های 4MG/250ml از پیش تولید کننده تولید کننده در داروخانه ها در دسترس نیست و در نتیجه تأخیر در مخلوط کردن کمک های تزریق ایجاد می شود.
نظارت نظارت نادرست در بیماران ، تیتراسیون تزریق نوراپی نفرین در خارج از پارامترهای سفارش ، و پیش بینی عدم نیاز به کیسه تزریق بعدی ، شایع ترین دلایل نظارت بر خطاهای نظارت است.
یک بیمار در حال مرگ با دستور "احیا" با نوراپی نفرین تزریق می شود تا به اندازه کافی طولانی برای خانواده اش خداحافظی کند. تزریق نوراپی نفرین به پایان رسید و هیچ کیف یدکی در ADC وجود نداشت. پرستار بلافاصله با داروخانه تماس گرفت و خواستار یک کیف جدید شد. داروخانه قبل از درگذشت بیمار ، وقت لازم برای تهیه دارو را نداشت و از خانواده اش خداحافظی کرد.
خطر تمام خطراتی که منجر به خطایی نمی شوند به ISMP گزارش می شوند و شامل برچسب زدن یا نام داروهای مشابه هستند. بیشتر گزارش ها حاکی از آن است که بسته بندی و برچسب زدن غلظت های مختلف تزریق نوراپی نفرین که توسط برون سپاری 503B توزیع شده است ، تقریباً یکسان است.
توصیه هایی برای تمرین ایمن. توصیه های زیر را هنگام تدوین یا تجدید نظر در استراتژی تسهیلات خود برای کاهش خطاها در استفاده ایمن از تزریق نوراپی نفرین (و سایر وازوپرسور) در نظر بگیرید:
غلظت محدود. برای تعداد محدودی از غلظت ها برای درمان بیماران کودکان و/یا بزرگسالان استاندارد شده است. محدودیت وزن را برای غلیظ ترین تزریق برای بیماران با محدودیت مایع یا نیاز به دوزهای بالاتر نوراپی نفرین (برای به حداقل رساندن تغییرات کیسه) مشخص کنید.
یک روش دوز را انتخاب کنید. نسخه های تزریق نوراپی نفرین را بر اساس وزن بدن (mcg/kg/min) یا بدون آن (mcg/min) استاندارد کنید تا خطر خطا را کاهش دهد. انجمن داروسازان سیستم بهداشتی آمریکا (ASHP) ابتکار استاندارد ایمنی 4 استفاده از واحدهای دوز نوراپی نفرین را در میکروگرم/کیلوگرم در دقیقه توصیه می کند. برخی از بیمارستان ها بسته به ترجیح پزشک ممکن است دوز را به میکروگرم ها در هر دقیقه استاندارد کنند - هر دو قابل قبول هستند ، اما دو گزینه دوز مجاز نیست.
نیاز به تجویز با توجه به الگوی سفارش استاندارد دارد. نیاز به یک نسخه تزریق نوراپی نفرین با استفاده از یک الگوی سفارش استاندارد با زمینه های مورد نیاز برای غلظت مورد نیاز ، هدف تیتراسیون قابل اندازه گیری (به عنوان مثال ، SBP ، فشار خون سیستولیک) ، پارامترهای تیتراسیون (به عنوان مثال ، دوز شروع ، واحد دوز ، واحد افزایش و دوز) بالا یا پایین) ، مسیر تجویز و حداکثر آن را نمی توان از آن استفاده کرد. زمان چرخش پیش فرض باید "آمار" برای این سفارشات باشد تا در صف داروخانه مقدم باشد.
دستورات کلامی را محدود کنید. دستورات کلامی را به موارد اضطراری واقعی محدود کنید یا وقتی پزشک از نظر جسمی قادر به ورود یا نوشتن سفارش به صورت الکترونیکی نیست. پزشکان باید ترتیب خود را انجام دهند مگر اینکه شرایط تسکین دهنده ای وجود داشته باشد.
در صورت وجود راه حل های آماده تهیه کنید. از غلظت راه حل های نوراپی نفرین پیش از پیش از تولید کنندگان و/یا راه حل های تهیه شده توسط فروشندگان شخص ثالث (مانند 503b) برای کاهش زمان آماده سازی داروخانه ، کاهش تأخیرهای درمانی و جلوگیری از خطاهای فرمولاسیون داروخانه استفاده کنید.
غلظت دیفرانسیل. غلظت های مختلف را با ایجاد بصری قبل از دوز متمایز کنید.
سطح ADC کافی را ارائه دهید. در ADC جمع شوید و تزریق کافی نوراپی نفرین را برای تأمین نیازهای بیمار فراهم کنید. استفاده را کنترل کنید و سطح استاندارد را در صورت لزوم تنظیم کنید.
فرآیندی را برای پردازش دسته ای و/یا ترکیب در صورت تقاضا ایجاد کنید. از آنجا که می تواند برای مخلوط کردن حداکثر غلظت غیرمترقبه زمان لازم باشد ، داروخانه ها می توانند از انواع استراتژی ها برای اولویت بندی آماده سازی و تحویل به موقع استفاده کنند ، از جمله دوز و/یا فشرده سازی در هنگام خالی بودن ظروف در طی چند ساعت ، که براساس نقطه مراقبت یا اعلان های ایمیل لازم است تهیه شود.
هر بسته/ویال اسکن می شود. برای جلوگیری از خطاها در هنگام آماده سازی ، توزیع یا ذخیره سازی ، بارکد را روی هر کیسه تزریق نوراپی نفرین یا ویال برای تأیید قبل از تهیه ، توزیع یا ذخیره سازی در ADC اسکن کنید. بارکد فقط در برچسب هایی که مستقیماً روی بسته قرار می گیرند قابل استفاده است.
برچسب را روی کیف بررسی کنید. اگر از یک کیسه محکم سبک در طی یک بررسی معمول دوز استفاده شود ، تزریق نوراپی نفرین باید برای آزمایش به طور موقت از کیسه خارج شود. از طرف دیگر ، قبل از آزمایش یک کیسه محافظت از نور را روی تزریق قرار داده و بلافاصله پس از آزمایش آن را در کیسه قرار دهید.
دستورالعمل ایجاد کنید. دستورالعمل ها (یا پروتکل) را برای تیتراسیون تزریق نوراپی نفرین (یا سایر داروی تیتراسیون شده) ، از جمله غلظت استاندارد ، دامنه دوز ایمن ، افزایش دوز تیتراسیون معمولی ، فرکانس تیتراسیون (دقیقه) ، حداکثر دوز/سرعت ، پایه و نظارت بر تعیین کنید. در صورت امکان ، توصیه ها را به دستور تیتراسیون در سوابق نظارتی داروها (MAR) پیوند دهید.
از پمپ هوشمند استفاده کنید. تمام تزریق نوراپی نفرین با استفاده از یک پمپ تزریق هوشمند با سیستم کاهش خطای دوز (DERS) تزریق و تیتراژ می شوند تا DERS بتواند متخصصان مراقبت های بهداشتی را نسبت به خطاهای احتمالی تجویز ، محاسبه یا برنامه نویسی هشدار دهد.
سازگاری را فعال کنید. در صورت امکان ، یک پمپ تزریق هوشمند دو جهته را که با سوابق بهداشت الکترونیکی سازگار است ، فعال کنید. قابلیت همکاری اجازه می دهد تا پمپ ها با تنظیمات تزریق تأیید شده توسط پزشک (حداقل در شروع تیتراسیون) پیش بینی شوند و همچنین باعث افزایش آگاهی داروخانه در مورد میزان باقی مانده در تزریق تیتراژ می شوند.
خطوط را علامت گذاری کرده و لوله ها را ردیابی کنید. هر خط تزریق را بالای پمپ و در نزدیکی نقطه دسترسی بیمار برچسب بزنید. علاوه بر این ، قبل از شروع یا تغییر کیسه نوراپی نفرین یا میزان تزریق ، به صورت دستی لوله را از ظرف محلول به پمپ و بیمار هدایت کنید تا تأیید کنید که پمپ/کانال و مسیر مدیریت صحیح است.
بازرسی را بپذیرید. هنگامی که یک تزریق جدید به حالت تعلیق درآید ، برای تأیید دارو/محلول ، غلظت دارو و بیمار ، یک بازرسی فنی (به عنوان مثال بارکد) لازم است.
تزریق را متوقف کنید. اگر بیمار در طی 2 ساعت از قطع تزریق نوراپی نفرین پایدار است ، دریافت دستور قطع از پزشک معالج را در نظر بگیرید. پس از متوقف شدن تزریق ، بلافاصله تزریق را از بیمار جدا کنید ، آن را از پمپ جدا کرده و برای جلوگیری از تجویز تصادفی خودداری کنید. در صورت قطع تزریق بیش از 2 ساعت ، تزریق نیز باید از بیمار جدا شود.
یک پروتکل خارج از کشور تنظیم کنید. یک پروتکل برون مرزی برای نوراپی نفرین سرخ شده تنظیم کنید. پرستاران باید در مورد این رژیم ، از جمله درمان با فنتولامین میسیلات و جلوگیری از کمپرس سرد در ناحیه آسیب دیده ، که می تواند آسیب بافتی را تشدید کند ، مطلع شوند.
عمل تیتراسیون را ارزیابی کنید. رعایت کارکنان با توصیه های مربوط به تزریق نوراپی نفرین ، پروتکل ها و نسخه های خاص پزشک و همچنین نتایج بیمار. نمونه هایی از اقدامات شامل رعایت پارامترهای تیتراسیون مورد نیاز برای سفارش است. تأخیر در درمان ؛ استفاده از پمپ های هوشمند با DERS فعال شده (و قابلیت همکاری) ؛ تزریق را با سرعت از پیش تعیین شده شروع کنید. تیتراسیون با توجه به فرکانس تجویز شده و پارامترهای دوز. پمپ هوشمند شما را به فرکانس و نوع دوز ، مستندات پارامترهای تیتراسیون (باید با تغییرات دوز مطابقت داشته باشد) و آسیب بیمار در طول درمان هشدار می دهد.